Ik ben er nog steeds niet helemaal uit waar ik nou sta in de kerstcrisis. Er is eigenlijk maar heel weinig dat me daarin bevalt. De zorg zelf lijkt in een “systeemcrisis” te zitten die, niet onwaarschijnlijk, door de wetten van Schippers eerder wordt verergerd dan gerepareerd. De politiek zit in een systeemcrisis, die met dapper tegen worden op het laatste moment niet wordt verholpen (ondanks dat mijn huisfilosoof Bas Heyne dat suggereert). Ja zeggen tegen iets waar je tegen bent, is iets dat noch de politieke, noch de zorgsysteemcrisis verhelpt. En het lijkt er op dat wat er nu gebeurt om eruit te komen, uit die kerstcrisis, alle crisissen alleen verergert en bovendien dat dit alles alleen kon gebeuren omdat het er de schijn van heeft dat de drie PvdA-tegenstemmers hun huiswerk onvoldoende hadden gedaan. Soepzooitje dus.
Wat speelt er? Laten we eerst eens kijken naar de gestegen vraag naar zorg… We hebben de afgelopen jaren steeds gedaan alsof de exploderende zorgkosten voornamelijk een gevolg waren van demografische factoren (vergrijzing, bijv). Maar er is veel meer. De economische ratrace zorgt ervoor dat de eisen die aan medewerkers worden gesteld jaarlijks worden opgeschroefd, waardoor een steeds groter deel van ook jonge mensen last kreeg van beperkingen en de druk niet meer aankon. De Wajong-explosie bijvoorbeeld is niet zozeer een gevolg van luiheid of te softe artsen, maar van het bedrijfsleven dat vervolgens allerlei rare akkoorden sluit met het kabinet rond gesubsidieerde quota aan achterblijvers op de arbeidsmarkt die ze eerst zelf hebben helpen ontstaan. We spreken ook veel over mantelzorg die het probleem moet helpen oplossen, maar de deelname aan arbeid is maatschappelijk gezien sterk gestegen de laatste tijd, vooral onder vrouwen. En ook de arbeidsmobiliteit neemt toe. Veel mensen wonen niet meer dichtbij de familie omdat ze buiten de regio op de arbeidsmarkt hebben rondgekeken. Je moet het dus van de buurt hebben in een tijd dat de individualisering toeslaat en de banden tussen buurtbewoners in de meeste woonbuurten aanmerkelijk dunner zijn dan vroeger. De behoefte aan, vraag naar, zorg komt ook voort uit de druk die voortvloeit uit de manier waarop de verhoudingen tussen de domeinen, privéleven, werk en wonen zijn veranderd. Alle beleidsconcepten die daarmee niet voldoende rekening houden zijn gedoemd in ieder geval gedeeltelijk te mislukken. Buurtsolidariteit dwing je niet af met verelendung van volksverzekeringen.
Het aanbod aan zorg wordt ook autonoom steeds duurder. Daar speelt techniek een grote rol in, maar ook steeds ingenieuzer en op basis van duur onderzoek ontwikkelde medicijnen. We hebben er veel aan te danken, maar, er is ook de dimensie van bedrijven die door reclame en wetgeving proberen hun prima renderende belangen te behartigen op een manier die niet bevorderlijk is voor het in de hand houden van kosten. In de zorg, bij de zorg-aanbieders, heeft de markt een groeiende rol gekregen. In de markt presteer je als je groeit, en meestal groei je ten koste van andere aanbieders, maar ook als je kans ziet de vraag op te krikken. We moeten dus niet vreemd staan te kijken als de vroegere semi-overheids-instellingen, de ziekenfondsen, in een mooie dekkende lappendeken over het land liggend, nadat ze opgegeten werden door de commerciële partijen zijn veranderd in een oligarchie van vier grote commerciële fondsen die 90% van de markt aansturen. En die met name in hun reclame-uitingen net doen alsof wij het zijn waar het om draait, maar ondertussen net als telecomaanbieders weinig meer doen dan alles in het werk stellen om zo weinig mogelijk contact met ons te hebben, hun front- en back-offices te automatiseren en rationaliseren, kosten te drukken. Geen customer-intimacy, (dichtbij de patiënt “De Menz” uniek en mooi) maar procesoptimalisatie dus. Laat je niet voor de gek houden. Ziekenhuizen gaan failliet, niet omdat ze slecht zijn (komt ook voor), maar omdat de financiering en regulering van de zorg zo complex zijn geworden, dat je er aan kapot gaat als je met name op kwaliteit en maatschappelijke functie voor de regio focust. Ziekenhuizen fuseren wat af, alsof schaalvergroting helpt tegen de schaalgrootte waarop de verzekeraars, die hun tent financieren, werken en hen als kleintjes tegen elkaar kan uitspelen. En wat dat betreft, ga eens praten met huisartsen, apothekers en fysiotherapeuten die met standaardkontrakten tegen elkaar zijn uitgespeeld. En in het begin was dat ook niet onterecht. Er werd soms op een oneigenlijke manier verdiend door deze beroepsgroepen en de teugels mochten strakker. We zitten nu in een fase dat je je mag afvragen of het niet gebeurt allèèn omdat het kàn door de grote tegen al die kleintjes. En dan heb ik het nog niet over het nog steeds in mootjes hakken van de zorg, zonder naar de verbanden te kijken. Op alles wordt dus druk gezet om met minder te doen, om de groei af te remmen. Als de ziekenhuiszorg te duur is, moet er meer naar de eerste lijn, maar op de eerste lijn korten, dat is makkelijker door de versplintering van aanbiedertjes dan op de grote steeds duurder wordende grootschalige specialistische zorg. En waar ons dat met generieke maatregelen op rijksniveau niet lukt, doen we dat door de regulering over te hevelen naar de verzekeraars en de gemeenten, onder een theoretische kortingsnorm. Of dat er toe leidt dat er meer naar ziekenhuizen moet straks, weten we niet. Dit alles gebeurt onder het mantra dat we de zorg voor onze kinderen betaalbaar moeten houden, maar de vraag is of dat mantra voldoende is om (het gebrek aan, of) fragliche inhoudelijke redeneringen onder de maatregelen te compenseren. En of de bedachte systeem-maatregelen (zoals steeds meer macht bij de verzekeraars-oligarchie, standaardiseren en protocolleren van zorg en van het recht op zorg of financiering, meer bureaucratie door overdracht aan gemeenten die zich moeten verantwoorden straks, steeds meer (perverse?) marktprikkels van schaalvergroting, en efficiency-druk, procesengineering in plaats van patiënt-intimiteit….) wel helpen om het systeem te redden, of dat het hier nou precies gaat om het soort prikkels en systeem-kenmerken dat de crisis al hebben doen verergeren, wie weet het? Ik heb het idee dat we met meer van hetzelfde bezig zijn en daarmee de crisis verdiepen, maar dat de lobby van marktpartijen op de VVD en D66, (en geloof van Boxtel niet als ie zegt dat hij zich altijd buiten de discussie heeft gehouden als Menzisbaas bij D66, er zijn D66-ers die trots in de media roepen dat Roger op de kamer zat met zijn fractieleider mee te regisseren toen er nieuwe berichten over de crisis binnenkwamen) op erg veel gewilligheid en gevoeligheid is gestuit waar de ideologie gelooft in het reguleren van de markt, ook op publieke taken. Het aanbod zal autonoom, en geholpen door de wet duurder blijven worden, omdat het is neergelegd in een bed van belangen dat niet tot verlaging van kosten leidt. Er zijn er inmiddels nogal wat, zowel uit de wetenschap (Sweder van Wijnbergen bijv) als uit de onafhankelijke zorgverzekeraars (zoals DSW uit Schiedam, mijn bakermat) die bevestigen dat de maatregelen van Schippers waarschijnlijk niet wezenlijk zullen helpen of zelfs de andere kant uit sturen en dat de beleidstheorie onder de wet die gebaseerd is op een stapel complexe compromissen waarschijnlijk teveel tegenstrijdigheden bevat. En dan toont ook de praktijk van Buurtzorg nog eens aan dat kleinschaligheid en zelfsturende teams tot tientallen procenten minder kosten bij hogere kwaliteit kan leiden. Zijn we verstandig bezig op het abstractieniveau dat het kabinet wel begrijpt?
En dan het politieke spel? Ook daar zit van alles in een kluwen. Het is goed om het uitgangspunt te koesteren dat Kamerleden van tweede en misschien nog wel meer de eerste Kamer zonder last en ruggespraak mogen beslissen naar hun eigen partijprogramma en geweten. Dat Guusje, Marijke en Adri tegen hebben gestemd is ten principale hun goed recht. Wat ook waar is, is dat als je in een coalitie zit, en vooral één op een smalle basis, dat je dan collegialiteit en solidariteit naar elkaar betracht. Dat hoeft elkaar niet te bijten als je in een vroeg en nog bijstuurbaar stadium open bent over waar je heen gaat. Dat is hier niet gebeurd, het beet elkaar wel omdat zo laat zichtbaar werd voor de omgeving hoe de PvdA-kaarten zouden worden geschud. In de bezwaren waardoor werd tegengestemd was al grotendeels voorzien in een unaniem aangenomen motie van Kuiper van de CU. Het is de vraag of de drie voldoende hebben opgelet. Dat je dan binnen de coalitie met je goed recht en je eer en geweten een boel irritatie oproept, heeft niets met vervelende achterkamertjes-politiek te maken. Maar een VVD die dan roept dat de PvdA niet “levert”, wat moet je nou van een coalitiegenoot denken die jouw politieke afwegingen en gewetensnood afdoet met het woord “leveren”. In grote lijnen vond ik het voorspel en het begin van de crisis al een soort demasqué van de waarden die men naar elkaar hanteert in de politiek. De oplossing die er achteraan kwam was nog erger…
“Als je straks weer niet levert, dan gaan we wel om je heen”. Dat was de boodschap. We hebben een deal met zorg-verzekerend Nederland, met de grote clusters zorgaanbieders, etc. en daar gaat een stelletje gewetensbezwaarde senatoren niet tussen zitten. O ja, democratie is belangrijk, tot aan de grens dat de democratie niet levert aan de omgeving,..
Als het niet kan zoals het moet (via de wet) dan moet het maar zoals het kan (via een Algemene Maatregel van Bestuur uit de zorgverzekeringswet die daarvoor niet is bedoeld). Zelden hebben Rutte, van Rijn (die deze truc zou hebben geopperd om zijn partijgenoten buitenspel te zetten ten faveure van de coalitie en de markt) ) en Schippers mijn tenen meer gekromd in de schoenen gekregen. Zoals ik al eerder zei, de PvdA zal diep door het stof moeten en dat van Rijn dat deed met zijn ontsnappingsartikeltje uit een andere wet is meer dan diep door het stof….
Kortom, ik zie eigenlijk geen enkele crisis-deelnemer waar ik trots op kan worden en blij mee kan zijn. Had ik het nou maar zelf gedaan…. maar ja, ik was te lui….zucht